Nem alkoholos zsírmáj - Dr. Bajnok Éva cikke

Ismerős az a szituáció, hogy hasi ultrahang vizsgálatot vagy vérvételt követően a kezelőorvos közli, hogy „ez csak zsírmáj”?  Elég megnyugtató ez a megjegyzés? Baj, hogy van? Milyen tennivalónk van vele (ellene)? Visszafordítható? Lássuk csak!

A nem alkoholos zsírmáj (non-alcoholic fatty liver disease = NAFLD) korunk leggyakoribb nem fertőző idült májbetegsége, aminek szövődményeként kialakuló májelégtelenség napjainkra a májtranszplantáció vezető okává vált.

Mi jellemzi ezt a betegséget: A NAFLD-ről akkor beszélhetünk, ha a betegek májszövetének 5 %- ot meghaladó az elzsírosodása (steatosis) kevesebb, mint napi 10 g alkohol fogyasztása mellett.  Beavatkozás nélkül májgyulladás (hepatitis) -  kötőszöveti átalakulás (fibrosis - cirrhosis) - 1 %-ban májrák (hepatocellularis carcinoma) irányú eltérésekhez vezethet.

(Megjegyzés : 10-12 gramm tiszta alkoholt tartalmaz 280-330 ml sör, 150-180 ml pezsgő, 30-40 ml whisky vagy erős rövidital, 60-80 ml likőr, és 100-120 ml vörösbor.)

Milyen gyakoriságú: átlagosan 5-ből 1 embert érint, 2-es típusú cukorbetegek esetében 30-50%, elhízásban 65-85% -os eséllyel fordulhat elő, ezen populációban megduplázódik a májrák valószínűsége.

Mi okozhatja a betegséget: egyértelműen anyagcsere zavar következtében alakul ki, elsődleges oka a tartósan magas (felesleges) kalóriabevitel. Ennek során a normál zsírraktárakon kívül is felhalmozódik a zsír, többek között a májsejtekben. Ez közvetlenül is károsítja a máj szövetét és funkcióját. A „sokszoros csapás elmélete” szerint a felhalmozódott zsír képezi az „első csapást”, aminek következtében megváltozik a májsejtek működése (anyagcsere – méregtelenítő, felépítő lebontó folyamatai, immunitásért-, véralvadásért felelős faktorok termelődése). A további lépésekben a tömegesebb visceralis (zsigeri) zsírszövet, a megváltozott hírvivő- (citokin) és hormontermelés, az elhízáshoz kapcsolódó krónikus gyulladásos folyamatok, a hyperinzulinizmus (inzulin rezisztencia), az oxidatív stressz, mikrobiom egyensúlyának sérülése, genetikai és epigenetikai tényezők együtthatásai játszanak szerepet. Ennek megfelelően a betegség nemrégiben új nevet kapott: metabolic dysfunction-associated fatty liver disease (MAFLD).

Olyan kórképpel állunk tehát szemben, amit az életmódunkkal jól tudnánk befolyásolni, és lényegében képesek lehetnénk meggátolni a kialakulását.

Kik a legveszélyeztetettebbek:

• hasi elhízásban (haskörfogat férfiakban ≥102, nőknél ≥88 cm)
• magasvérnyomás betegségben (vérnyomás rendszeresen ≥140/90 Hgmm)
• dyslipidaemiában (emelkedett koleszterin, LDL szint a vérben)
• IR-ban vagy cukorbetegségben szenvedők.
• Kialakulása valószínűbb idősebb korban, epehólyag eltávolítást követően, alvási apnoeban és bizonyos endokrin kórállapotokban (kezeletlen pajzsmirigy alulműködésben, PCOS-ben, nemi hormon hiányban, kortizoltúltermelésben).
• Éhezés, bizonyos gyógyszerek, dohányzás, felszívódási zavar és a terhesség is rizikófaktora lehet.

A betegség tünetei: A zsírmáj sokáig tünetmentes, évek alatt nem jellegzetes panaszok kísérhetik, mint a puffadás, krónikus fáradtság, jobb bordaív alatti hasi diszkomfort, fájdalom. Amennyiben májelégtelenségbe torkollik többek között máj- és lépnagyobbodás, sárgaság, bőrviszketés, vérzékenység kísérhetik.

Milyen laboratóriumi eltérések  jellemzik: a betegséget májenzim emelkedés (elsősorban GOT, GPT) kísérhetik. Sajnos a betegség előrehaladottságát nem jellemzik egyértelműen (ezek nélkül is fennállhat a kórkép és magas májenzimek sem jelentenek feltétlen előrehaladott májbetegséget).

Képalkotó vizsgálatok: típusosan hasi UH során írják le a máj megnagyobbodását, elzsírosodását (Steatosis hepatis, Focal sparing, Hepatomagalia).

Diagnózis: A fentieken kívül az ún. FIBROSCAN (tranziens elasztografia) vizsgálat fájdalmatlan, néhány perc alatt elvégezhető, obijektív módon segíti a betegség megállapítását : speciális, lökéshullám keltette ultrahang elnyelődés és visszaverődési sebesség alapján tájékoztat a májszövet rugalmasságáról, az elzsírosodás (CAP érték) és a kötőszöveti átalakulás (FIB score) mértékéről. A vizsgálatot hepatológus rendelheti el, ezen kívül magánorvosi praxisokban beutaló nélkül kérhető, a SYNEXUS –ban ingyenesen elvégzik előzetes telefonon történő egyeztetést követően (1036 Budapest, Bécsi út 61, 06-70-9-419-303).

A betegséggel legjellemzőbben összefüggő adatok segítségével rizikó is számítható (pl. FIB-4 index), ennek emelkedett értéke esetén javasolt a fibroscan, újabb rizikóbecsléssel (pl. emelkedett FAST score) szakorvosi vizsgálat elvégzése is tanácsolt.

Szükség lehet másodlagos okok kizárására is (autoimmun – ritka tárolási betegségek, infekciók, stb. -  ebben gaszroenterológus - hepatológus szakorvosok lehetnek segítségünkre.

Májszövetből történő mintavétel (biopszia) is része lehet a kivizsgálásnak, alkalmazásával pontosabb képet kapunk a kórállapot mértékéről. A technikában jártas szakember segítségével minimális rizikójú, tolerálható mértékű kellemetlenséggel járó néhány perces beavatkozás.

A betegség kezelése: Mit ír az orvosi ajánlás : „NAFLD-ben olyan strukturált programok javasolhatók, amelyek az életmód-változtatást célozzák az egészséges étrend és a rendszeres fizikai aktivitás megvalósítása érdekében”. Célszerű tudni: sem a gyógyszeres sem a metabolikus bariatriai beavatkozások hosszú távú hatékonysága kérdéses ezen alapok elsajátítása és módszeres alkalmazása nélkül.

Életmódváltás. Testsúlyredukció.  Már 5-7%-os testsúlycsökkentés is javíthatja az anyagcsere státuszt, már 7%-os fogyás is szövettani javulást okozhat NFLD ban, a NASH regrediál és javul a fibrózis foka. 10-15 %-os testsúlyvesztés (és megtartás) tartósan visszafordíthatja a folyamatot.

Kifejezetten hangsúlyozandó, hogy a fogyás ne legyen túl drasztikus (több, mint 1 kg/hét), a diéta fehérjében, zöldségben és rostban gazdag, zsírban, cukorban - különösen fruktózban és izocukorban - szegény legyen.

Kerülendők a nem orvosi javaslattal alkalmazott májkárosító gyógyszerek (pl. nagy mennyiségű paracetamol, E-vitamin), természetesen az alkohol és nem ellenőrzött forrásból beszerzett bármely táplálékkiegészítő, közérzetjavító, immunerősítő és egyéb hangzatos reklámfogással árusított készítmény (és /vagy fogyasztó szer).

Fizikai aktivitás: fokozatosan bevezetve napi 6500-10000 lépés, úszás, vízben vagy akár ülve végzett gyakorlatok intenzív gyógytorna, kis súlyzókkal végzett erőedzés, séta futópadon, szobakerékpár illetve edzettségtől függően bármi más heti 150 percnyi mozgás.

Gyógyszeres kezelés: specifikus terápiára jelenleg egy gyógyszer adható (ursodezoxikolsav), felírása gasztroenterológus kompetenciája. Meghatározott ideig és mennyiségben (individuálisan) az E-vitamin (nem ajánlott nagy dózisban és tartósan szedni!) és a máriatövis (silimarin) alapú készítmények (pl. Legalon) is javasolhatóak. Aktív vizsgálat tárgya, nagyon bíztató előzetes eredményekkel a diabetes és elhízás kezelésben is ismert ún. GLP-1 analógok, ezek a testsúly csökkentéstől részben független, valószínűleg gyulladáscsökkentő hatásokkal magyarázhatók.

A máj elzsírosodását kísérő, elsősorban szív- érrendszeri megbetegedést visszafordíthatja, megállíthatja ha a metabolikus betegségekre javasolt gyógyszereket bevesszük, az eltéréseket célértékre kezeljük (azaz a testsúly, vércukor, vérzsír és vérnyomás értékek normalizálására törekszünk).

Metabolikus sebészeti beavatkozások: indokolt lehet a ballonkezelés vagy a sleeve (csőgyomor)/bypass műtét elvégzése is.

Kinek javasolt szűrővizsgálatra jelentkeznie: minden elhízással élő - (BMI ≥30) és/vagy  metabolikus szindrómában szenvedő személynek. Fordítva is igaz, akinél zsírmájat diagnosztizálnak metabolikus szindróma feltérképezése tanácsolt (szénhidrátanyagcsere zavar, dyslipidaemia, magasvérnyomás betegség).

A cél a NAFLD megelőzése lenne, erre kell törekednünk. Már gyerekkorban - a zsírmáj esetükben is megjelenhet -  el kell kezdeni a megfelelő táplálkozás megtanítását, a rendszeres mozgás igényének kialakítását. A metabolikus memória miatt ez esszenciális jelentőségű.